ВКЛ / ВЫКЛ: ИЗОБРАЖЕНИЯ: ШРИФТ: A A A ФОН: Ц Ц Ц Ц

Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии

Госпитализация в ФНКЦ РР 8 495-139-98-13 Санаторий "Узкое" 8 495-427-90-66 Платные медицинские услуги 8 495-139-98-40

Адрес: Московская область, Солнечногорский район, д. Лыткино, д. 777
Телефон: 8 (495) 641 30 06
Почта:
Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии

Госпитализация в ФНКЦ РР 8 495-139-98-13 Санаторий "Узкое" 8 495-427-90-66 Платные медицинские услуги 8 495-139-98-40

МЕНЮ
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net

Основные патологические состояния

КОМА

В ряде случаев, тяжелое повреждение головного мозга вследствие заболевания (кровоизлияние в мозг, или инфаркт мозга, интоксикация при воспалительных заболеваниях, развитие опухолевого процесса и т.д.), а также тяжелые черепно-мозговые травмы приводят к развитию особого состояния КОМЕ.
Кома (от др.-греч. – глубокий сон) – угрожающее жизни состояние между жизнью и смертью, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения.

Некоторые исследователи дают другие определения комы: «…недостаточность мозга, выражающаяся расстройством саморегулирующихся механизмов деятельности мозга» (Kugelmass L.N.,1962); или «… ареактивное состояние, при котором пробуждение субъекта невозможно». (Plum F. and Posner L.B., 1966). Т.е. основное отличие комы от глубокого сна – невозможность разбудить пациента, даже с использованием самых различных методов. Более того, применение медикаментозных средств, стимулирующих деятельность головного мозга при коме, может привести к выраженному двигательному возбуждению с повышением артериального давления, тахикардии, вегетативным реакциям без появления какого-либо проявления сознания. Стимуляция деятельности мозга при коме подобна повышению физической нагрузки при крайнем утомлении. Повышение двигательной активности при коме приводит к ухудшению снабжения мозга кислородом и питательными веществами, поскольку эти субстраты требуются для обеспечения двигательного возбуждения.

В настоящее время кома рассматривается, как одна из форм нарушения сознания. При черепно-мозговой травме (а также при других причинах поражения мозга) принято выделять следующие стадии нарушения сознания:
Ясное сознание
Легкое оглушение – способность к восприятию речи при повышенной сонливости (при отсутствии афазии);
Глубокое оглушение – восприятие несложной речи при выраженной сонливости;
Сопор – выполнение только простых команд и открывание глаз на значительное раздражение;
Умеренная кома – отсутствие открывания глаз и выполнения команд, реакция на боль – дифференцированная (т.е. пациент может локализовать место раздражения, а в ряде случаев отстранять от себя источник болевого воздействия);
Глубокая кома – отсутствие открывания глаз и выполнения команд, реакции на боль – не дифференцированные или познотонические. Не дифференцированные реакции означают, что в ответ на раздражение у пациента возникает двигательное беспокойство без локализации очага раздражения. Познотонические реакции проявляются в виде патологического сгибания конечностей или патологического разгибания. Патологическое сгибание указывает на тяжелое повреждение коры головного мозга, которое чаще всего возникает при кислородной недостаточности. Патологическое разгибание – проявление повреждения мозга на уровне ствола, которое возникает наиболее часто при отёке головного мозга.
Атоническая (или терминальная) кома характеризуется «молчанием» мозга, которое проявляется атонией и арефлексией, что в большинстве случаев свидетельствует о необратимом и тяжелом поражении (гибели) мозга.

Таким образом, кома - не самостоятельное заболевание, а является одной из форм нарушения сознания, которые отражают тяжесть поражения мозга. Следует также отметить, что формы нарушения сознания не являются стабильными во времени. При ухудшении состояния пациента происходит снижение уровня сознания. Если под влиянием лечения уровень сознания повышается, то можно с уверенностью предположить, что мозг хорошо адаптируется к новым условиям деятельности.

Вегетативное состояние

Кома не является конечной стадией нарушения сознания и её длительность не превышает одного месяца. Окончание комы характеризуется новыми проявлениями деятельности мозга, которые возникают при уменьшении факторов вторичного повреждения мозга в виде отёка, дислокационных нарушений, при стабилизации церебральной (мозговой) и центральной гемодинамики. Выход из комы – в состояние минимального сознания или в вегетативное состояние. Определение вегетативного состояния, предложенное Jennet and Plum в 1972 г. полностью отражает современные представления о нём и характеризуется следующим образом: «Вегетативное состояние (ВС) – это состояние, при котором сознание или понимание окружающего отсутствует, в то время как продолжается автономная деятельность ствола мозга и может сохраняться цикл сон/бодрствование».

Особая форма нарушения сознания, которое мы в настоящее время называем вегетативным, было описано много лет назад. В тоже время, многие исследователи делали акцент на каких-то определенных признаках или факторах, по их мнению, характеризующих это состояние. Розенблат в 1899 г предложил термин «strangely awake» - чуждое, инородное сознание; Кречмер, 1940 г - апаллический синдром, т.е. состояние при котором полностью поражается кора головного мозга; Кернс, в 1941 – акинетический мутизм – состояние при которм больной не говорит, не отвечает на вопросы и не вступает в контакт с окружающими при сохранении сознания («бодрствующая кома»). Стрич, 1956 г предложил термин «тяжелая травматическая деменция». Также в разное время использовались термины пролонгированная кома или бессознательное состояние, состояние минимального сознания, посттравматическое бессознательное состояние, посткоматозное бессознательное состояние, децеребрация или декортикация, неокортикальный некроз и т.д.

Клинические проявления вегетативного сознания: появление цикла сон – бодрствование. Первое спонтанное открывание глаз - важный признак выхода из комы в вегетативное состояние. Сначала пациент открывает глаза в ответ на внешние раздражители, затем спонтанно. Вегетативное состояние – важный шаг в восстановлении сознания. Установлено, что чем меньше длительность комы, тем меньше повреждения мозга и тем короче период вегетативного состояния. Появление вегетативного состояния говорит о восстановлении или сохранности верхнестволовых и диэнцефальных структур мозга. Очень важно «не опускать руки» при появлении вегетативного состояния и осуществлять в полном объёме необходимую интенсивную терапию в сочетании с реабилитационными мероприятиями в программе, разработанной специально для конкретного пациента. В ряде случаев удается вывести пациента на более высокий уровень сознания.

Коморбидность и полиморбидность

В настоящее время одновременное протекание двух и более заболеваний или синдромов рассматривается как поли- и коморбидность. Под полиморбидностью понимают наличие одновременно нескольких заболеваний, не связанных единым патогенетическим механизмом, а под коморбидностью - наличие патогенетически связанных между собою двух и более заболеваний или синдромов.

Понятие «коморбидность» предложил американский врач A.R. Feinstein ещё в 1970 году, однако до настоящего времени нет достаточно четкого определения понятия поли- и коморбидности. При описании коморбидности используются в качестве синонимов термины: полиморбидность, мультиморбидность, мультифакториальные заболевания, полипатия, соболезненность, двойной диагноз, плюрипатология, что свидетелдьствуент о недостаточности изученности этого распространенного во всех областях медицины явления.
Проблеме полиморбидности посвящено большое количество исследований. Многие исследователи полагают, что полиморбидный синдром не может быть обусловлен случайным сочетанием наблюдаемых нарушений, а в основе полиморбидности лежит строгая иерархия механизмов, определяющих мозаику и единство патологических проявлений.

Для уточнения особенностей коморбидности выделяют её следующие виды:
- причинную коморбидность, характеризующуюся параллельным поражением различных органов и систем, которое обусловлено единым патогенетическим механизмом;
- осложнённую коморбидность, которая бывает результатом основного заболевания и проявляется через некоторое время в виде поражения органов-мишеней;
- ятрогенную коморбидность, проявляющуюся при вынужденном негативном воздействии врача на пациента при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры;
- неуточнённую коморбидность, которая подразумевает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию, однако требует проведения ряда исследований, подтверждающих гипотезу исследователя или клинициста;
- «Случайную» коморбидность, предполагающую сочетание несвязанных заболеваний у одного больного.

В научной литературе представлены работы по полиморбидности в гериатрии, при сердечно-сосудистых заболеваниях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, травматологии и т.д. В тоже время, практически отсутствуют работы по коморбидным заболеваниям у пациентов с исходом в низкий уровень сознания. Возможно, это связано с полиэтиологической причиной заболеваний с исходом в низкий уровень сознания. Первичные изменения в мозге при его повреждении в результате травмы или при заболевании сопровождаются последовательными функциональными и морфологическими изменениями («болезнь оперированного мозга», «травматическая болезнь головного мозга» по Л.И. Смирнову) с развитием вторичных повреждений за счет гиперемии, отёка-набухания, дислокаций, нарушениями церебральной гемодинамики, посттравматической гидроцефалии и др.

В свою очередь, изменения в головном мозге сопровождаются последовательными изменениями во внутренних органах, представляющими основу коморбидных, характерных для повреждений головного мозга заболеваний. Указанные изменения формируют порочный патологический круг, препятствующий стабилизации и восстановлению церебральных функций и в значительной степени определяют исход заболевания или травмы.
Недостаточность теоретической базы в изучении коморбидного синдрома при повреждениях головного мозга не позволяет в полной мере выявить причинно-следственную связь и, в дальнейшем, разорвать порочный круг патологических изменений. В тоже время, анализ конкретных механизмов формирования коморбидности, их теоретическая адекватная интерпретация позволит выделить и разрешить наиболее значимые проблемы интенсивной терапии.
Полученные результаты позволят выработать алгоритм выявления поли- и коморбидных заболеваний, наметить пути предупреждения их развития и, тем самым, повысить эффективность проводимой восстановительной терапии.

© 2018. Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии.